Этиология и патогенез рака легких

Уровень заболеваемости легочными онкологическими патологиями в течение полувека резко возрос. Ежегодно в мире фиксируется около 1,5 миллионов новых случаев заболевания. Сегодня рак легких стал для большинства мужского населения развитых стран наиболее распространенной злокачественной опухолью в организме, превратившись не только в одну из важнейших медицинских проблем, но и в мощный негативный социально-экономический фактор.

Развитие любой злокачественной опухоли, в том числе и рака легких, является процессом, который, по сути, представляет собой накопление клетками генетических изменений, носящее каскадный характер, в результате чего возникает злокачественная трансформация.

Патогенез рака легких состоит, условно, из трех этапов:

1. Первичный контакт канцерогенного агента и легочной ткани, активация агента и его взаимодействие с ДНК эпителиальной клетки, приводящее к образованию скрытой раковой клетки, с чего, собственно, и начинается заболевание раком легких.
2. Хронический повторный контакт канцерогена с клетками, вызывающий возникновение дополнительных генных изменений, при котором опухолевые клетки начинают размножаться, образуя опухолевый узел – будущий рак легких.
3. Нарастание симптомов злокачественности, которым относятся инвазивный рост, атипия, хромосомные аберрации, метастазирование, часто наблюдающиеся независимо один от другого.

Факторы риска, приводящие к раку легких

На сегодняшний день набрана довольно обширная статистика, касающаяся учета факторов риска, вызывающих рак легких.

Табакокурение

Курение табака представляет собой самый мощный фактор, который приводит к химически индуцированному раку легких. Именно с курением связано от 70 до 95 процентов случаев возникновения этой патологии. Риск развития этой болезни среди курильщиков, в среднем, вдесятеро превышает вероятность обнаружения рака легкихопухоли в легких у некурящих.

В табачном дыме содержится около 4 тысяч соединений, многие из которых канцерогенны. Наивысшая способность вызывать рак легких присуща полиароматическим углеводородам – бензопирену, нафтиламину, толуидину, аминобифенилу. Вероятность развития заболевания из-за курения зависит от количества табака, которое выкуривает человек. Однако более весомым фактором в возникновении рака легких является продолжительность курения.

Влияние профессиональных факторов

Достоверно установлена связь возникновения опухоли в легких с воздействием определенных веществ, используемых в некоторых производственных процессах. К раку легких приводит контакт с асбестом, соединениями хрома, никеля, мышьяка, каменноугольными смолами, горчичным газом. Вредными с точки зрения возникновения рака легких являются добыча гематита, техпроцессы в алюминиевой промышленности, производства, где используется коксование угля, например, металлургия и резиновая промышленность. Профессиональные факторы являются решающими в 4 – 40 процентах случаев от общего количества случаев заболевания раком легких. Столь большой разброс объясняется зависимость от места проведения. Следует отметить, что профессиональные факторы в сочетании с табакокурением оказывают синергическое влияние на то, как часто возникает рак легких.

Загрязнения воздуха

Заболевание раком легких теснее, чем другие виды опухолей, связано с присутствием загрязнений в воздухе, которым дышит человек. И речь здесь идет как о земной атмосфере, так и о воздухе в помещениях, где пребывает человек. Риск возникновения рака легких выше на территориях, где сосредоточены предприятия тяжелой и химической промышленности. В этих местах высокое содержание канцерогенов наблюдается не только за пределами помещений, но и внутри них. В помещениях же ситуация усугубляется присутствием так называемого побочного потока табачного дыма, который в раке легких «повинен» даже больше, чем дым, вдыхаемый непосредственно от сигареты. Дело в том, что побочный поток табачного дыма, который вдыхают пассивные курильщики, содержит больше аммиака, ароматических аминов и других канцерогенных соединений. Однако, как бы там ни было, исследовательские данные указывают на то, что загрязненный воздух, хотя и вызывает рак легких, но курение и профессиональные факторы оказываются весомее.

Клиника и диагностика рака легких

На сегодняшний день в диагностике заболевания используются рентгенологические, бронхологические, морфологические – гистологические и цитологические, - радионуклидные, ультразвуковые, хирургические и иные методы. Благодаря применению столь широкого набора инструментов рак легких уверенно диагностируется сегодня в ходе выполнения следующих мероприятий.

1. Первичная диагностика рака легких с определением локализации опухоли и её клинико-анатомической формы.
2. Уточняющая диагностика, которая устанавливает распространение ракового процесса. Сюда входят определение истинных размеров опухоли, степень поражения раком легких внутригрудных лимфоузлов, прорастание опухоли в прилежащие органы и ткани, выявление метастазов. На этом этапе устанавливается стадия заболевания.
3. Проведение морфологической верификации опухоли и уточнение гистологической структуры, а также степени анаплазии клеток рака легких.
4. Присвоение больному исходного лечебного статуса, для чего определяются функциональные возможности всех важных органов и их систем.

На клиническую симптоматику при раке легких влияют локализация опухоли, её размеры и форма роста, характер метастазов. На ранних стадиях решающая роль принадлежит клинико-анатомической форме опухоли.

Центральный рак легких

При этом типе заболевания в соответствии с патогенетической природой различают первичные, вторичные и общие клинические симптомы.

1. Первичные симптомы. Иначе называются местными. К ним относятся кашель, кровохарканье, одышка и болезненные ощущения в грудной клетке. Эти симптомы рака легких обуславливаются ростом в просветах бронхов первичной опухоли.
2. Вторичные симптомы. К их развитию приводят воспалительные осложнения, сопутствующие бронхогенному раку легких. Также данные осложнения могут провоцироваться регионарными метастазами и вовлечением в раковый процесс расположенных по соседству органов. Патогенетический механизм вторичных симптомов рака легких таков, что они обычно появляются уже при распространении опухоли.
3. Общие симптомы. Ими являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и так далее. Эта симптоматика у больных раком легких появляется вследствие воздействия растущей опухоли на организм в целом.

Рефлекторный кашель наблюдается на ранних стадиях заболевания у подавляющего числа больных. На первых порах кашель сухой, временами становящийся надсадным. Далее начинает выделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота, поскольку рак легких на этой стадии сопровождается обтурацией бронхов. Если перестает отходить мокрота, появляется лихорадка, и состояние больного ухудшается, то это говорит о том, что проходимость бронхов полностью нарушена.

Приблизительно у половины пациентов наблюдается кровохарканье – в мокроте становятся видны прожилки крови. На поздних стадиях рака легких мокрота по внешнему виду напоминает желе малинового цвета.

Более чем у трети пациентов появляется одышка, выраженность которой зависит от величины просвета пораженных бронхов. Одышка появляется позднее, нежели другие симптомы при раке легких. Её возникновение зачастую объясняется сдавливанием крупных кровеносных сосудов легкого, средостения, а также появлением плеврального выпота. Болезненные ощущения в грудной клетке на стороне пораженного легкого наблюдаются в 60-65 процентах случаев. Характер и интенсивность болей, испытываемых больными раком легких, различны.

Периферический рак легких

Клиническая картина, свойственная круглой форме периферического рака, обладает особенностью, заключающейся в бессимптомном латентном течении болезни на ранних стадиях. В этом случае локализация рака легких происходит по периферии легкого, зачастую субплеврально. При этом какие-либо симптомы не фиксируются. Сегодня точно установлено, что такой рост опухоли на периферии легкого, сопровождающийся высокой дифференцировкой клеток новообразования, может длиться в течение нескольких лет - до 5-6. Поэтому латентный периферический рак легких выявляется с помощью флюорографического обследования.

Первые признаки заболевания появляются при увеличении и прорастании опухоли в крупные бронхи, плевру и грудную стенку, а также в прилежащие органы. Болезненные ощущения в грудной клетке наблюдаются в 20 – 50 процентах случаев. Боли, присущие этому раку легких, либо нерегулярные, либо постоянные, не связанные с дыханием, главным образом, локализованные на пораженной стороне груди. Чаще всего болезненные ощущения испытываются пациентом при локализации рака в плащевой зоне легкого, в особенности при прорастании рака легких в плевру и грудную стенку.

При этом типе заболевания одышка наблюдается где-то в половине случаев. Лишь десятая часть больных сталкиваются с одышкой на начальных стадиях. И здесь выраженность одышки определяется размерами опухоли, степенью сдавливания раком легких крупных кровеносных сосудов, бронхов, а также трахеи.

Прорастание опухоли в крупные бронхи сопровождается кровохарканьем и кашлем, но эти симптомы рака легких не относятся к ранним, в противоположность центральному раку.

Общие симптомы выражаются в виде слабости, повышения утомляемости, снижения работоспособности.

При периферическом раке легких с их распадом могут наблюдаться кашель с отделением мокроты, кровохарканье и повышение температуры тела.

Атипичные формы рака легких

В эту группу входят сравнительно редкие случаи. Их клинические проявления заключаются в массивном внутригрудном лимфогенном метастазировании или в распространении метастазов на отдаленные органы. Признаки поражения легких при этом отсутствуют. Другими словами, при жизни больного диагностировать рак легких невозможно. При проведении аутопсии обнаружение очага поражения не всегда оказывается успешным. Вследствие этого для диагностики атипичной формы проводят гистологическое исследование больного раком легких, по результатам которого исключают другие источники метастаз. Самые часто встречающиеся атипичные формы рака легких – это мозговая, медиастинальная и костная.

Пациенты с мозговой формой часто оперируются по диагнозу «опухоль головного мозга», поскольку в этом случае симптоматика типично неврологическая. Случается, что выявление рака легких происходит лишь при плановом морфологическом или интраоперационном исследовании.

Медиастинальная форма возникает из-за массивного метастатического поражения лимфоузлов. Преобладает, как правило, одностороннее метастатирование, что при раке легких устанавливается и клиническими методами, и рентгенологическим исследованием. Из-за сдавливания органов грудной клетки происходит развитие компрессионного медиастинального синдрома, самым ярким и характерным проявлением которого у больных раком легких является сдавливание верхней полой вены. В этом случае наблюдаются отеки шеи, лица, верхнего плечевого пояса, более выраженные в утреннее время суток, появляется цианоз, свойственный раку легких, развивается коллатеральная венозная сеть под кожным покровом передней брюшной и грудной стенок, верхнего плечевого пояса и шеи.

Клиническая картина костной формы обуславливается метастатированием рака легких в костную ткань. При солитарном метастазе болезненные ощущения локальны, при множественных метастазах боль носит рассеянный характер, который определяется расположением очагов поражения. Отметим, что на ранних стадиях проникновения метастазов в костную ткань рентген их не выявляет и, таким образом, рак легких не диагностируется. Лишь по результатам радиоизотопного исследования костей скелета можно обнаружить метастазы примерно за полгода до того момента, когда они становятся видимыми на рентгеновском изображении.

Обязательные исследования при раке легких

1. Общеклиническое обследование больных раком легких.
2. Рентгенология и компьютерная томография органов грудной клетки с оценкой первичной опухоли и состояния регионарных лимфоузлов.
3. Бронхоскопия и получение материала, используемого далее в морфологическом исследовании рака легких. В рамках этого исследования получают отпечатки опухоли, берут смыв с бронхов, производят прямую биопсию и транстрахеобронхиальную пункцию лимфоузлов.
4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также шейно-надключичной области больного раком легких.
5. Радиоизотопное исследование костей скелета.
6. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
7. При периферическом раке легких для подтверждения диагноза используется трансторакальная пункция опухоли.

Современная диагностика рака легких, точнее, уточнение масштаба распространения опухоли, предполагает применение сравнительно новой методики - позитронно-эмиссионной томографии. При этом исследовании получают изображения того, как в пространстве и во времени распределяются меченые соединения, излучающие позитроны. Как известно, раком легких, то есть, клетками опухоли глюкоза поглощается в гораздо больших объемах, чем родными клетками организма. Меченая особым радионуклидом глюкоза вводится внутривенно в организм и захватывается, в основном, клетками опухоли. С помощью специальной аппаратуры можно визуально наблюдать рак легких, поскольку новообразование накапливает радионуклидный препарат, которым была помечена введенная глюкоза.

Современная тактика лечения рака легких

Клиническое стадирование "cTNM", при котором используются современные диагностические возможности, лежит сегодня в основе выбора тактики лечения. Разумеется, при учете функциональных возможностей больного раком легких.

Послеоперационное или патологическое стадирование "pTNM" более точное, окончательное. С его помощью можно дополнить хирургическое вмешательство медикаментозной или лучевой терапией и произвести коррекцию сроков мониторинга, который проводится при раке легких. Данный вид стадирования используется как основа для последующих исследований результатов применения различных лечебных методик и иных показателей.

Морфологически рак легких является неоднородным. Преобладает гистологический тип немелкоклеточного рака — НМРЛ, нередко называемый плоскоклеточным, крупноклеточным и железистым. В противоположность ему, из-за биологических нюансов протекания и разницы в подходах к тактике лечения, мелкоклеточному раку легких отводится отдельное место, он заносится в отдельную группу.

Лечение больных немелкоклеточным раком легких

Клинико-биологические нюансы протекания немелкоклеточного рака легких, такие как многообразие гистологических форм, возможность распространения как гематогенным, так и лимфогенным путем, дают возможность достижения устойчивого успеха при излечении от этой болезни, но только в том случае, если рак легких пока не распространился дальше пораженного органа. Поэтому благоприятные прогнозы лечения, если оно начато на ранних стадиях, почти всегда оправдываются. К сожалению, от 70 до 80 процентов случаев заболевания НМРЛ выявляется уже при обширном распространении рака легких и наличии метастазов в отдалённых зонах.

Больные этим раком легких лечатся сегодня хирургическим, лучевым, лекарственным методами – химиотерапией - и их комбинациями.

Хирургический метод до сих пор остается по-настоящему эффективным при раке легких. Именно поэтому возможность его применения рассматривается в первую очередь. При отсутствии противопоказаний к операции, которые могут быть связаны с распространением опухоли или недостатком функциональных резервов больного раком легких, останавливаются на использовании хирургического метода.

Адекватными являются лобэктомия и пневмонэктомия, с которыми сочетается систематическая медиастинальная ипсилатеральная лимфодиссекция, то есть, полноценное удаление ткани вместе с лимфатическими узлами всех средостений на стороне, которую поразил рак легких. Эти операции проводятся вне зависимости от размеров лимфоузлов и локализации опухоли в пораженном легком. При проведении этих операций нередко выполняется резекция соседних органов, если они оказываются так или иначе пораженными раком легких, то есть, его метастазами.

Лучевую терапию НМРЛ проводят в соответствии с паллиативной, либо радикальной программами. Проведение паллиативной терапии просто облегчает клинические проявления рака легких, а радикальное облучение операбельной опухоли выполняется в том случае, если невозможно осуществить хирургическое вмешательство, например, в силу снижения функциональных возможностей больного, у которого обнаружен рак легких. О целесообразности химиотерапии в лечении НМРЛ медики сегодня уже не спорят. Использование в клинической практике медикаментов на основе соединений платины, применение в лечении больных раком легких таксанов, этопозида, винкаалкалоидов, иринотекана, гемцитабина изменили, если так можно сказать, лицо лекарственного метода лечения всех форм НМРЛ. Сегодня активно исследуются возможности комбинированного использования пред- и послеоперационных видов химиотерапии.

Современная тактика лечения мелкоклеточного рака легких

Мелкоклеточный рак является формой заболевания, значительно отличающейся биологическими характеристиками от других форм, которые называются немелкоклеточным раком легких. Этими особенностями определяются высокая скорость роста и ранняя генерализация злокачественного новообразования. Вместе с тем опухоль обладает высокой чувствительностью к лекарственным препаратам, используемым в химиотерапии, и к воздействию лучевого лечения. Поэтому лечение мелкоклеточного рака легких базируется, главным образом, на использовании химиотерапии и лучевого метода лечения. Причём химиотерапия является обязательной составляющей комплексного лечения даже на ранних стадиях заболевания. Современные схемы химиотерапии при мелкоклеточном раке легких предполагают применение препаратов на основе соединений платины, а также этопозида, гемзара, таксанов, новельбина и прочих медикаментов в различных комбинациях.

Опухоли плевры

Опухоли плевры наблюдаются достаточно редко. Они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, являясь разновидностью рака легких. Опухолью могут поражаться висцеральная и париетальная плевра, но чаще всего ущерб наносится заднелатеральным отделам. Исходная ткань для опухоли – мезотелий. Однако иногда плевральная опухоль, подобно раку легких, вырастает из соединительной ткани, например, из субплевральной. В этом случае новообразование уже на первоначальной стадии поражает плевру, и его практически невозможно отличить от первичной плевральной опухоли.